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卵巢早衰还能有机会怀孕吗&中山六院弱精试管&困难的深部子宫内膜异位症手术
2023-02-07

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齐鲁医院张贵宇

患者,35岁,痛经6月,月经期肛门坠胀感4月。

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现病史:患者既往月经规律,146/30,量中等,无痛经,白带无异常,LMP:2021-4-17。6月前出现痛经,疼痛位于下腹部,无放散,严重,需要服用止疼药,月经间期有深棕色分泌物。5月前月经间期出现异常阴道流血,持续17天,量少,深褐色,口服“断血流”治疗,无效。4月前月经期出现肛门坠胀感、针扎式腹痛,频率逐渐增加。无腹泻、便秘,无尿痛、尿频,无头晕等症状。1月前超声提示:子宫腺肌病(轻度);左卵巢子宫内膜异位囊肿;巧囊破裂可能;深部浸润型子宫内膜异位症并盆腔粘连;宫颈囊肿。门诊以“子宫内膜异位症,子宫直肠陷凹子宫内膜异位症”收入院。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便无异常,体重无减轻。

既往史、个人史及家族史无特殊。

月经婚育史:既往月经规律,146/30,量中等,无痛经,白带无异常,LMP:2021-4-17;25岁结婚,G1P1AOL1,顺产1子,丈夫及其子均体健。

妇科检查:外阴:发育正常;阴道:通畅,见少量褐色分泌物;宫颈:光滑,触血(一),后唇见直径1.5cm息肉样凸起,阴道后穹窿右侧可触及宽约3cm质硬结节;子宫:前位,活动可,无压痛;附件:双附件区未及明显异常。

辅助检查:

妇科超声:子宫前位,大小:7.7*4.8*4.3cm,形态规则,宫壁回声尚均质。子宫峡部后方见1.1*0.6cm的囊性回声,透声尚可。宫颈后方高位直肠前壁见范围约2.7*1.0cm的中低回声,边界不清,内可探及血流信号。宫颈外口探及1.2*0.5cm的中低回声,内可探及血流信号,其上端探及蒂样回声,似连于宫腔下段。内膜厚度:0.9cm。左卵巢:5.0*3.9cm,内见4.3*3.8cm的囊性回声,透声欠佳,内见多发丝网样及絮样回声,周边探及断续血流信号。左卵巢周边见范围约5.7*4.9cm的液性暗区,内透声尚可,见多发条带样分隔。右卵巢:2.9*1.5cm.超声诊断:直肠前壁中低回声(深部内异症?);左卵巢囊肿(黄体?);左卵巢周围液性暗区(包裹性积液?);子宫峡部后方囊性回声;宫颈外口中低回声(息肉?)

盆腔MRI提示:左侧卵巢囊性异常信号,子宫内膜异位囊肿?子宫直肠陷凹异常信号,考虑子宫内膜异位囊肿可能;子宫内膜略厚;宫颈多发囊肿;盆腔积液。

肠镜检查:直肠距肛缘15cm可见1处2.0*2.0cm黏膜隆起,呈侧向发育,略僵硬,表面发红水肿粗糙,呈分叶状,棘皮症阳性,取活检1块,质韧。诊断:直肠LST。

超声内镜:内镜所见:肠镜:距肛门8-12cm处直肠隆起,位于第一及第二半月瓣之间,表面粗糙充血。

EUS:环扫超声内镜探查直肠隆起处,可探及一切面大小2.2*1.0cm低回声光团,内部回声欠均质,无明显边界,与直肠固有肌层相延续,部分区域表面粘膜层次欠清晰,CDFI病变内有少量血流回声。病变向腔外延续,邻近子宫,与子宫之间无分界。诊断:直肠壁低回声占位,符合直肠子宫内膜异位症表现。

腹部超声:左肾囊肿;胸部CT:双肺小结节,考虑增殖灶;双肺少许条索灶;心电图正常

血常规、凝血常规、尿常规、血生化、CA-125无明显异常。

诊断:1.深部子宫内膜异位症;2.直肠子宫内膜异位症;3.卵巢囊肿;4.宫颈息肉;5.盆腔粘连

手术:

完善术前检查后,于2021.510在全麻下行宫腹腔镜探查术。患者取截石位,首先经阴切除宫颈息肉;然后宫腔镜检查,子宫内膜增厚,局部呈息肉样改变,子宫内膜病变予以电切切除。切除组织送常规病理。

腹腔镜探查见:两侧腹膜与肠管粘连,子宫直肠陷凹消失,子宫后壁与直肠广泛致密粘连,局部组织增厚,质韧,右侧卵巢见一直径0.4cm大小赘生物,右侧输卵管外观未见明显异常,左侧附件呈粘连包裹,钝锐性分离,吸净积液,见左卵巢囊肿,直径约4cm,内为清亮液体。遂行腹腔镜下左卵巢囊肿剥除+右卵巢赘生物切除+盆腔粘连松解术+直肠子宫内膜异位病灶切除+阴道子宫后壁内膜异位病灶切除+骶韧带切除术。钝锐性分离周围粘连,切除右侧卵巢整生物,分离左附件周围组织,恢复解剖结构,剥除积液囊腔,完整剥除左侧卵巢囊肿。超声刀分离子宫直肠粘连,切除散在表面异位病灶。见子宫下段及阴道后壁与直肠前壁致密粘连,间隙欠清。打开直肠周围间隙,游离双侧输卵管,切除双侧骶韧带。子宫后壁下段及阴道后穹窿局部增厚,呈紫蓝色结节样改变,遂打开阴道穹窿,完整切除异位病灶,予以可吸收线缝合。见直肠前壁异位病灶,直径约4*3cm,局部组织增厚,浸润直肠浅肌层,范围约2*2cm,请外科大夫上台协助手术。打开直肠阴道间隙,超声刀切除直肠前壁表面异位病灶,局部浸润较深,电刀切除至肌层组织,直肠前壁表面缝合加固。术毕查无出血、渗血,留置盆腔引流管1根,并留置肛管1根,清点器械敷料无误,关闭气腹。手术顺利,麻醉满意。术中出血约1000毫升。

手术体会

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深部子宫内膜异位症是指内膜异位病灶侵及盆腹腔浆膜下大于5mm以上,多累及直肠、膀胱和输尿管等,手术极为困难,稍有不慎,可引起肠道损伤导致肠瘘。

现术后11天,术后三天肛门排气,已排大便,腹软。准备出院。

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