一、血尿的定义

正常人尿中无红细胞或偶见红细胞，尿常规检查高倍镜视野(HP)红细胞0～2／HP，当尿液检查 [10ml中段尿液离心(1 500／min转速，5min沉渣镜检)]红细胞3个／高倍视野为血尿(hematuria)，如做尿沉渣Addis计数，正常人12h尿排出的红细胞应少于50万。

根据其外观和颜色分类，血尿轻者须显微镜方能查见，称为镜下血尿，重者尿呈红色或洗肉水样(当出血量1mI／L)，称肉眼血尿，有时可含有血凝块，表明肾或尿路有异常出血；根据血尿发作时间可分为一过性、间歇性和持续性血尿；根据血尿发作伴有的症状又可分为症状性血尿和无症状性血尿。当尿pH为酸性时，尿呈酱油色，应与血红蛋白尿相鉴别。血尿是泌尿系统疾病常见的一种重要的临床表现，成人血尿发生率约为4％。

引起血尿的常见病因如下：

1、泌尿系统疾病

(1)炎症：可分为非感染性和感染性。

非感染性主要为原发或继发的免疫反应性炎症，如肾小球疾病包括原发性肾小球肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。

泌尿系统感染：常见细菌感染包括肾盂肾炎和 (或)膀胱炎等，少见的可为病毒、放线菌引起的感染。

(2)泌尿系统结核：包括肾结核、膀胱结核等。

(3)泌尿系统结石：包括肾结石、输尿管结石、膀咣结石及尿酸盐、草酸盐结晶等。

(4)肿瘤：包括肾癌、膀胱癌及前列腺肿瘤等，40岁以上多见。

(5)血管病：肾动脉或肾静脉血栓或栓塞。

(6)其他：遗传性、先天性泌尿系统疾病如肾囊肿、多囊肾、肾下垂、游走肾、血管异常、畸形等，由于肾移动时牵扯肾蒂，肾静脉回流障碍，肾充血等引起血尿。

(7)泌尿系统操作：如导尿、膀胱镜检查及外伤、手术损伤等。

2．全身性疾病 ①感染性疾病，如流行性出血热，猩红热、钩端螺旋体、败血症；②血液病，如血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，白血病及血友病等；③急性风湿热、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜；④血管炎、充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎 (SBE)、急进性高血压。

3．肾邻近器官疾病 如急性或慢性盆腔炎、急性阑尾炎、前列腺炎、结肠或直肠炎症、恶性肿瘤如宫颈癌、结肠癌等及其他疾病侵及或刺激尿路时，也可产生血尿。

4．药物 环磷酰胺(CTX)、抗凝药、磺胺、吲哚美辛、甘露醇、汞剂等可引起血尿。

5．功能性血尿 健康人可于运动后出现血尿，为运动后一过性血尿，而休息后血尿消失。

三、诊断方法

诊断血尿，临床医师必须仔细询问病史及进行体格检查，采集病史时，仔细询问发病年龄，有无高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、各种肾炎肾病及伴有的临床表现。有无外伤史等。查体方面，除心率、血压等一般体征外，应仔细检查有无肾区叩击痛、输尿管点压痛、腰部包块、肿瘤及有无全身其他部位出血灶。通常血尿的诊断步骤如下：

(一)确认是否存在真性血尿，排除某些原因引起的红色尿液和假性血尿

1．红色尿液 如病人自述有尿红或尿色深的情况，应首先确定病人是否存在血尿。红色尿液不都是血尿。多种药物及化学药品、食物可致红颜色尿：①药物及化学药品：利福平、吲哚美辛、磺胺、甘露醇、奎宁、苯胺染料、胆色素、伊红、酚酞、尿酸盐等；②食物：甜菜、黑浆果等；③挤压伤、大面积烧伤、溶血性贫血、错型输血等因素导致的血红蛋白尿或肌红蛋白尿。

2．假性血尿 注意女性阴道出血或直肠肛门出血污染尿液。应嘱女性病人尿检时，最好检查尿液前先清洁外阴，留中段尿。而男性病人假阳性少见，如有血尿千万不能忽视。

(二)有无引起血尿假阴性的因素存在

在酸性低渗的环境中，红细胞极易溶解，即使存在血尿，在显微镜下也只能看到少量红细胞甚至缺如，但尿隐血试验可提示阳性结果。

(三)排除因全身疾患和尿路附近器官疾病而引起的血尿

(四)血尿的定位分类

尿三杯试验可作为泌尿道本身疾患所致的血尿，其出血部位确定的一个过筛试验。

1．初始血尿 即第一杯含有血尿，而其余两杯无血液或血液甚少。常提示前尿道球部和阴茎的病变。该部位的异物、炎症、肿瘤、息肉、结石及狭窄均可造成初血尿。

2．终未血尿 仅在第三杯见到红细胞。这是膀胱颈部和后尿道在排尿完毕后肌肉收缩所致。常提示膀胱颈部，膀胱三角区，后尿道或前列腺病变。如后尿道的急性炎症、膀胱三角区尿道炎、前列腺炎、膀胱癌突人后尿道，膀胱颈息肉与癌肿、前列腺肥大与癌肿等。

3．全程血尿 即在三杯中均见到数量相当的红细胞。提示病变发生在膀胱颈部以上的泌尿道。对此类血尿应进一步监测是肾小球性血尿抑或非肾小球性血尿，因其在病因、治疗上是完全不同的。

(1)肾小球性血尿：其常由各种原发性或继发性肾小球肾炎引起，又可称为内科性血尿。病人高血压、水肿出现较早且明显。此类血尿产生的主要机制为肾小球基底膜(GBM)断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤出，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿，血细胞比容变小，甚至破裂。

(2)非肾小球性血尿：大多数为外科性血尿。病变在肾小球以下的部位发生，包括肾小球—间质病变、肾盂肾炎、肾脏的结石-、结核、肿瘤、输尿管的结石、结核、肿瘤、炎症、膀胱颈部以上的膀胱炎症、结石、结核、肿瘤以及其他一些少见的疾病，如多囊肾、左肾静脉高压症、腰痛——血尿综合征等。此类疾病病因复杂，须警惕泌尿生殖系统的恶性肿瘤。在临床表现方面，病人伴尿路刺激征、肾绞痛或尿中有明显血块时，应多考虑此类型血尿。

①小便常规检查：若血尿伴较大量蛋白尿和(或)红细胞管形，多提示的肾小球性血尿。尿中找到白细胞管形常提示为肾盂肾炎引起的血尿。尿中存在大量的结晶有可能是结石引起的非肾小球性血尿。

②相差显微镜观察尿中红细胞形态：肾小球出血时红细胞形态是多样畸形(尿中红细胞数3．0～8．0 x106／L，变形红细胞80％以上)；非肾小球出血时结果可为均一型(尿中红细胞数8．0x1066／L，变形红细胞数30％以下)。若尿中变形红细胞和正常形态红细胞数目基本相等称为混合型血尿，常提示肾小球损害的同时合并肾小球部位以下的泌尿道损害。 Fassett等认为混合型血尿多见于IgA肾病和肾结石。

③尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值血细胞比容小于静脉红细胞分布曲线的血细胞容积峰值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值的血细胞比容大于静脉红细胞分布曲线的血细胞比容峰值；如具备以上两种曲线特征呈双峰。

④尿蛋白圆盘状电泳：若出现中分子或高分子蛋白尿常提示肾小球性血尿。若为类似于血浆蛋白质的电泳圆形，表明是非肾小球性血尿，因血管破裂出血所致。

⑤血免疫球蛋白异常：血清补体异常等有助于肾小球性血尿的诊断。

(五)确定病因

1．病史及临床表现 可为确定病因提供重要线索。

(1)疼痛，肾和输尿管结石引起肾绞痛时，疼痛可向下腹部及会阴部放射，排尿困难或尿液突然中断是膀胱或尿道结石的症状。

(2)尿频、尿急、尿痛，病程长症状不能完全缓解者应考虑结核肿瘤的可能。病程短症状可完全消退者以炎症为主。如同时伴有发热及肾区叩痛者，以肾盂肾炎的可能性为大。

(3)血尿伴水肿、高血压、蛋白尿，尤其近期有咽痛和皮肤感染，可考虑链球菌感染后常见于肾小球肾炎。

(4)伴家族史，如病人有血尿、肾功能损害、耳聋、眼损害等并伴肾炎家族史，应考虑遗传性肾病(A1- port综合征)。

(5)有抗生素及中药关木通、马兜铃酸使用史者

等，可考虑药物中毒性肾炎(间质性肾炎)。

(6)伴肾肿块，提示多囊肾、错构瘤、畸胎瘤及其他肾肿瘤等。

(?)伴皮肤黏膜出血，可见于血小板减少，过敏性紫癜等全身性疾病或感染性疾病。

(8)血尿伴乳糜尿，见于丝虫病、慢性肾盂肾炎等。

(9)有血凝块或血丝，多为下尿道出血。

(10)有外伤史者，应警惕肾挫伤，注意有无外科疾病。

2．辅助检查

(1)肾小球性血尿：确定为肾源性血尿时，在无手术禁忌证的情况下(如感染、出血倾向)，可行肾穿刺活检、肾组织病理检查以确定病因。其对各种肾脏弥漫性病变，如肾炎，肾病等均有确诊价值。对IgA肾病和乙型肝炎相关性肾病的诊断更有其独特意义。

(2)非肾小球性血尿：X线检查(腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱造影)肾脏B超、肾 CT、、肾动脉造影、膀胱镜等检查，有助于非肾小球性血尿的病因鉴别，如泌尿系结石、肿瘤的诊断。