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有时候，即使有了明确诊断，也不能保证治疗过程一帆风顺

反复入院治疗无效，病因究竟为何？

蔡xx，女性，59岁。

主诉：

反复口干眼干8年，加重3月。

现病史：

患者8年前开始无明显诱因出现口干、眼干，体质差，无脱发，无关节肿胀，无反复口腔溃疡、光过敏、皮疹，在外院（三甲）查血沉（ESR）、类风湿因子（RF）高，后于2014年4月于我院住院治疗行唇腺活检见两个淋巴细胞浸润灶、SSA（+）、SSB（+），ESR37mm，诊断为干燥综合征，予“强的松、羟氯喹、甲氨蝶呤、茴三硫”等药物治疗，口干、眼干症状反复。

2017年患者因为口干严重，无吞咽困难，体重减轻，查ESR超过100mm/h，RF超过1000IU/ml，到香港养和院就诊，建议作PET-CT检查，检查结果未发现恶性肿瘤，给予药物治疗，具体药物不详，无好转。

2020年患者因口干、咽干、眼干严重，痛苦异常，在外院（三甲）风湿病专科门诊查“/ml、/L、ESR100mm/h”调整治疗方案为“柳氮磺吡啶片1.0bid、羟氯喹0.2bid、甲氨蝶呤10mgqw、泼尼松5mgqd及美洛昔康7.5mgqd”等治疗，患者无好转。

2020年7月来我院住院治疗，查“/L；/L；RF893IU/ml，CCP、AKA、GPI（-）；ANA1：640颗粒型阳性，抗SSA/RO60KD抗体、抗SSA/RO52KD抗体、抗SSB抗体（+）”，予“艾拉莫德+甲氨蝶呤15mgqw+羟氯喹+泼尼松15mgqd”治疗后症状有好转，后定期门诊复诊，逐渐停用激素。近一年来口服“艾拉莫德25mgbid、白芍总苷胶囊0.6gbid”治疗。

近3月来患者无明显诱因口干、眼干明显加重，食用干性食物需水辅助，满口义齿，无明显关节疼痛，无晨僵，无关节畸形，无发热咳嗽，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，精神现疲惫，食欲尚可，睡眠差，体重无明显变化。

患者目前诊断仍为“干燥综合征“，多年诊治经过整理如下表所示。

此外，患者于2021年8月参与了一项临床研究：免疫吸附治疗，qod，一共3次。入组试验期间是否伴随其他药物治疗，暂不清楚。

既往史：既往腔隙性脑梗塞、双肺多发肺大泡伴节段性肺不张5年，骨质疏松症（T值-3.4）8年，甲状腺结节、慢性胃炎5年，有“抑郁症”病史10余年，现口服“盐酸文拉法辛150mgqn、劳拉西泮1mgqn”治疗。

专科检查：BP：110/70mmHg体重：65kg，身高：155cmBMI：27.1kg/m2。满口假牙，无脱发，无口腔溃疡，咽无充血。甲状腺不大。心、肺、腹部、四肢、关节、神经系统均无异常。

图1.部分检查结果

图2.2020~2022年的血脂变化不大

印象小结：

1、患者除了口干、咽干、咽干、多发龋齿无其他症状；

2、ESR高；

3、用激素后ESR能够有较大幅度的下降，激素减停则ESR飙升回初始状态（超过100mm/h）；

4、CRP仅有一次在外院104.5mg/L，其余均为轻度增高；

5、2021年3月开始，血肌酐轻度高，监测半年无变化，今年5月出现肌酐91μmol/L。

ESR、RF升高之谜，专家会诊能否水落石出？

表1.患者ESR、RF数值记录

图3.患者ESR、RF数值均趋向升高

ESR是一项非特异性的化验项目。测定ESR可以了解疾病和观察疾病的发展和变化，需要与其他化验结果和临床资料结合分析，才能对疾病诊断有所帮助。

表2.ESR增快的常见病因

RF阳性并不都是疾病的表现，大约5%的正常人群也可以出现阳性结果。RF检出的阳性率可随年龄的增长而增高，尤其是75岁以上的老年人多见。RF阴性，也不能完全排除免疫性疾病，如血清阴性脊柱关节病。

表3.RF升高的常见病因

该患者ESR、RF持续升高，近半年出现肌酐轻度升高，无夜尿增多，无骨痛、贫血等多发骨髓瘤症状，但是暂不清楚疲乏、口干是否与口服抗抑郁药有关。综合以上信息，该病例的提供者——深圳市福田区风湿病专科医院田红军主治医师，与风湿病专家们讨论了两个问题：

1）ESR、RF升高的原因不明，口干症状严重困扰

2）下一步该怎么处理？

有一些可能解释患者ESR、RF升高的观点：

有相关研究表明RF升高的pSS患者相对年轻，更容易合并抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，且血清ESR、CRP及IgG水平较高，说明病情处于活动期，提示RF可能与疾病的活动有关[1]。

有研究显示，RF还可以作为pSS继发淋巴瘤的独立危险因素[2]。

RF对pSS涎腺及腺体外脏器具有一定的预测价值，当发现RF阳性时应警惕涎腺、关节、肺部病变，以便早诊断和治疗，改善预后[3]。

有研究表明血清高滴度RF是pss患者预后不良因素之一，并与pss患者发生ACD（慢性贫血）相关[4]。

那下一步究竟该怎么处理？如何验证猜想？

本文病例由田红军主治医师提供，授权医学界整理成文，病例版权归病例提供人所有。

参考文献：

[1]郭颖，韩淑花，周彩云，董菲.类风湿因子异常在108例原发性干燥综合征中的临床分析[J].风湿病与关节炎，2018，7（02）：43-45.

2］NOCTURNEG，VIRONEA，NGWF，phomainprimarySjögren'ssyndrome［J］.ArthritisRheumatol，2016，68（4）：977-985.

[3]王园园，赵令，马红爽，刘涛，姜振宇.类风湿因子在原发性干燥综合征不同临床表现中的意义[J].中国免疫学杂志，2016，32（11）：1641-1644.

[4]孙维栋，周建尧，侯韬，等.类风湿因子在原发性干燥综合征贫血中的临床意义[J].浙江临床医学，2015，17（10）：1728-1729.

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